Приложение 5
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
30.11.2006 N 149

Штамп организации
"__" _____________​ 20__ г.
Исходящий номер _______
 
                              СПРАВКА
   о среднем заработке (доходе) за последние 12 месяцев работы для
   представления в орган по труду, занятости и социальной защите
                    __________​ гор(рай)исполкома
 
гражданина(ки) _____________________________________________________
работавшего(ей) ____________________________________________________
                     (наименование организации)
в качестве _________________________________________________________
                    (профессия рабочего, должность служащего)
 
N
п/п	Месяц, год	Заработная плата	Примечание	
1	2	3	4	

ИТОГО ______________________________________________________________
 
     Средний заработок <*>, руб. ___________________________________
     Количество оплачиваемых календарных недель _____________ в течение 12 месяцев работы перед днем увольнения на условиях полного рабочего дня (недели) или условиях неполного рабочего дня (недели) с пересчетом на количество календарных недель с полным рабочим днем неделей).
 
Руководитель ____________________              _____________________
                   (подпись)                   (фамилия, собственное
                    М.П. <**>                   имя, отчество (если
                                                  таковое имеется))
Главный бухгалтер _______________              _____________________
                     (подпись)                 (фамилия, собственное
"__" ____________​ 20__ г.                       имя, отчество (если
                                                  таковое имеется))
     --------------------------------
     <*> Среднемесячный заработок исчисляется в соответствии с актами законодательства.
     <**> За исключением субъектов хозяйствования, имеющих в соответствии с законодательными актами право не использовать печать.