Приложение 12
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
30.11.2006 N 149

Исходящий N _____​ дата отправления __ _______________​ 20__ г.
Входящий N _____​ дата поступления __ ________________​ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
___________________________________________________________________________
                      (место нахождения организации)
Форма собственности организации ___________________________________________
Вид экономической деятельности ____________________________________________
Учетный номер плательщика _________________________________________________
Учетный  номер  плательщика  Фонда социальной защиты населения Министерства
труда и социальной защиты Республики Беларусь _____________________________
Фамилия,  собственное  имя,  отчество  (если  таковое  имеется)  начальника
структурного   подразделения,   осуществляющего  работу  с  кадрами  (иного
должностного  лица  нанимателя,  осуществляющего работу с кадрами, в случае
отсутствия структурного подразделения, осуществляющего работу с кадрами) __
___________________________________________________________________________
Телефон  начальника  структурного  подразделения,  осуществляющего работу с
кадрами  (иного  должностного  лица  нанимателя,  осуществляющего  работу с
кадрами,  в  случае  отсутствия структурного подразделения, осуществляющего
работу с кадрами) _________________________________________________________
Другие контактные телефоны организации ____________________________________
Причина высвобождения работников __________________________________________
Списочная численность работников __________________________________________
в том числе рабочих _______________________________________________________
 
СВЕДЕНИЯ
о предстоящем высвобождении работников
на __ ____________​ 20__ г.
 
N
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Образование	Специальность	Квалификация	Профессия рабочего, должность служащего, с которой увольняется	Размер оплаты труда (рублей)	Дата предполагаемого увольнения (число, месяц, год)	Приме-
чание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель           ________________           _________________________
                          (подпись)                  (инициалы, фамилия)
 
__________________________________________
   (фамилия исполнителя, номер телефона)