Приложение 1
к Регламенту административной
процедуры, осуществляемой
в отношении субъектов хозяйствования,
по подпункту 8.81.2 «Согласование
установления отпускной цены на товары»
(в редакции постановления
Министерства антимонопольного
регулирования и торговли
Республики Беларусь
31.03.2023 № 23)	
 
Форма
 
____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании установления отпускной цены на товары
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место жительства
_____________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, учетный номер плательщика, контактные данные)
 
Прошу согласовать с _________ установление отпускной цены на товары:
(дата)
 
Наименование сведений	Наименование товара	
	 	 	 	 	
Единица измерения	 	 	 	 	
Предлагаемая отпускная цена (без НДС), бел. руб.	 	 	 	 	
Планируемый объем производства в натуральном выражении (в месяц)	 	 	 	 	
Плановая рентабельность реализации товара, процентов к себестоимости	 	 	 	 	
Планируемый объем реализации на внутренний рынок в натуральном выражении (в месяц)	 	 	 	 	
Удельный вес планируемого объема реализации товара на внутренний рынок в общем объеме реализации на внутренний рынок	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо	_____________	________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
_________________ 20___ г.