Приложение
к Регламенту
административной процедуры,
осуществляемой в отношении
субъектов хозяйствования,
по подпункту 8.81.2
«Согласование установления
отпускной цены на товары»	
 
Форма
 
 	__________________________________	
 	(наименование уполномоченного органа)	
 	________________________________	
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании установления отпускной цены на товары
Прошу согласовать с _________ установление отпускной цены на товары:
(дата)
 
№
п/п	Наименование товара	Единицы измерения	Планируемый в месяц объем производства в натуральном выражении	Предлагаемая отпускная цена, бел. руб. без НДС	Плановая рентабельность, процентов	
1	2	3	4	5	6	

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо	__________________	_______________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
____ _______________ 20____ г.