Приложение 1
к Положению о порядке государственной
регистрации и государственного учета
транспортных средств, снятия их с учета
и внесения изменений в документы,
связанные с государственной 
регистрацией транспортных средств
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
18.10.2018 № 747) 	
 
Форма
 
_____________________________________________________________________________
(наименование регистрационного
_____________________________________________________________________________
подразделения)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
дата, месяц, год рождения ______________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: область ____________________, район _________________, г. _______________, ул. ________________________, д. ___, корпус ___, кв. _____, документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания), серия _______ № _________________, выдан ______________________________________________________________________,
(кем и когда)
идентификационный номер ____________________________________________________,
место работы ________________________________________________________________,
должность ___________________________________________________________________,
моб. тел. +375 (__)________________________, дом. тел. _________________________, адрес эл. почты _______________________________________________________________,
даю согласие на получение на безвозмездной основе информационных SMS-сообщений на указанные мной мобильный телефон, электронную почту об обнаружении утерянных мной, похищенных водительского удостоверения, регистрационных знаков, документов, связанных с государственной регистрацией транспортного средства, об эвакуации (отбуксировке) принадлежащего мне транспортного средства, повреждении транспортного средства в мое отсутствие, а также об информировании по иным вопросам в сфере деятельности ГАИ.
Подпись заявителя о согласии (несогласии) (нужное подчеркнуть) _______________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в документы, связанные с государственной регистрацией транспортного средства (нужное подчеркнуть), в связи с ___________________________________________________________________________.
(указать причину)
 
Прошу оказать услуги по подбору 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв, по изготовлению в индивидуальном порядке регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв (нужное подчеркнуть)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Прошу осуществить выдачу регистрационных знаков, бывших в употреблении (нужное подчеркнуть) 	да (нет)	
 
Сведения о транспортном средстве:
тип транспортного средства ______________, марка и модель ___________________,
регистрационные знаки ___________________, тип кузова __________________________,
идентификационный номер транспортного средства _______________________________,
идентификационный номер базового транспортного средства или шасси (при наличии) ____________________________________________________________________________,
цвет ___________________________________, год выпуска _________________________,
масса транспортного средства без нагрузки, килограммов ___________________________,
технически допустимая общая масса транспортного средства, килограммов ____________.
 
Прилагаются следующие документы:
свидетельство о регистрации (технический паспорт) __________________________
№ __________________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________.
Номера платежей при оплате посредством ЕРИП ______________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
 
Заявитель ________________________
(подпись)
___ _____________ 20___ г.
(дата)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
РЕГИСТРАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
Представленное для осмотра транспортное средство ___________________________
(соответствует,
_______________________ сведениям в представленных документах.
не соответствует)
Наличие признаков видоизменения номерных агрегатов ____________________________________________________________________________.
(отсутствуют, имеются)
 
Сотрудник регистрационного
подразделения 	____________________	___________________________	
 	(подпись)	(фамилия, инициалы)	
 
___ _____________ 20___ г.
(дата)
 
Сведения о принятии заявления _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
 
Сотрудник регистрационного
подразделения 	____________________	___________________________	
 	(подпись)	(фамилия, инициалы)	
 
___ _____________ 20___ г.
(дата)
 
Регистрационные знаки _____________ сданы.
 
Сотрудник регистрационного
подразделения 	____________________	___________________________	
 	(подпись)	(фамилия, инициалы)	
 
Получены:
регистрационные знаки ___________________________________________________;
свидетельство о регистрации, серия ________ № ______________________________.
 
Заявитель _________________________
(подпись)
___ _____________ 20___ г.
(дата)