Приложение 1
к Регламенту административной
процедуры, осуществляемой
в отношении субъектов хозяйствования,
по подпункту 8.81.1 «Согласование
повышения отпускной цены на товары»
(в редакции постановления
Министерства антимонопольного
регулирования и торговли
Республики Беларусь
31.03.2023 № 23)	
 
Форма
 
____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании повышения отпускной цены на товары
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место жительства
_____________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, учетный номер плательщика, контактные данные)
 
Прошу согласовать с ____________ повышение отпускной цены на товары:
(дата)
 
Наименование сведений1	Наименование товара	
	 	 	 	 	
Единица измерения	 	 	 	 	
Предлагаемая отпускная цена (без НДС), бел. руб.	 	 	 	 	
Действующая отпускная цена2 (без НДС), бел. руб.	 	 	 	 	
Темп прироста предлагаемой отпускной цены к действующей, процентов	 	 	 	 	
Дата предыдущего повышения отпускной цены	 	 	 	 	
Отпускная цена2, действовавшая в декабре предыдущего года, а в отношении сезонных товаров – в аналогичном месяце предыдущего года (без НДС), бел. руб.	 	 	 	 	
Темп прироста предлагаемой отпускной цены2 к действовавшей в декабре, процентов	 	 	 	 	
Товарные запасы в натуральном выражении (количество дней реализации) на дату подачи заявления	 	 	 	 	
Объем реализации в натуральном выражении за прошлый календарный год, в том числе:	 	 	 	 	
на внутренний рынок	 	 	 	 	
Удельный вес товара в общем объеме реализации на внутренний рынок, процентов	 	 	 	 	
Плановая рентабельность реализации товара, процентов к себестоимости	 	 	 	 	
Фактическая рентабельность реализованной продукции по товару, процентов, в том числе за:	 	 	 	 	
предыдущий год	 	 	 	 	
последний отчетный период текущего года3	 	 	 	 	
аналогичный период предыдущего года	 	 	 	 	
Размер прибыли (убытка) от реализации товара на внутренний рынок, тыс. руб., в том числе за:	 	 	 	 	
предыдущий год	 	 	 	 	
последний отчетный период текущего года3	 	 	 	 	
аналогичный период предыдущего года	 	 	 	 	
Размер прибыли от реализации товара на экспорт, тыс. руб., в том числе за:	 	 	 	 	
предыдущий год	 	 	 	 	
последний отчетный период текущего года3	 	 	 	 	
аналогичный период предыдущего года	 	 	 	 	
 
______________________________
1 Сведения указываются при их наличии.
2 Отпускная цена указывается в соответствии с документом, утвержденным руководителем (иным уполномоченным лицом) юридического лица, индивидуальным предпринимателем (прейскурантом, иным документом).
3 Сведения указываются за период от начала календарного года до месяца, предшествующего дате подачи заявления.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо	_____________	________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
_________________ 20___ г.