Приложение 1
к Регламенту
административной процедуры,
осуществляемой в отношении
субъектов хозяйствования,
по подпункту 8.81.1
«Согласование повышения
отпускной цены на товары»	
 
Форма
 
 	__________________________________	
 	(наименование уполномоченного органа)	
 	__________________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании повышения отпускной цены на товары
Прошу согласовать с _________ повышение отпускной цены на товары:
(дата)
 
№
п/п	Наименование товара	Единицы измерения	Объем производства в натуральном выражении за предшествующий месяц (месяц последней реализации)	Товарные запасы в натуральном выражении (количество дней реализации) на дату подачи заявления	Объем реализации в натуральном выражении за предшествующий месяц (месяц последней реализации)	Действующая отпускная цена, бел. руб. без НДС	Предлагаемая отпускная цена, бел. руб. без НДС	Плановая рентабельность после повышения отпускной цены, процентов	Прирост отпускной цены, процентов	Причина повышения отпускной цены	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо	__________________	_______________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
____ _______________ 20____ г.